PROAVI - Betreuung für Senioren

Anfrageformular

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Angaben zum gewünschten Betreuungspersonal
Benötigte Deutschkenntnisse*:	keine erforderlichGrundkenntnisseerweiterte Kenntnisse
weitere Sprachen notwendig ?*:	janein
Geschlecht*:
Alter*:
Führeschein*:	erforderlichnicht erforderlich
Raucher*:	irrelevantjanein (nur im Freien)
Ist-/wird ein Pflegedienst beauftragt?*:	janein
Braucht ein weiteres Mitglied Hilfe?*:	neinja, pflegerischeja, hauswirtschaftlicheja, beides
Werden Nachteinsätze gebraucht?*:	janeingelegentlich
Wann soll die Beschäftigung beginnen?:
Beschäftigungsdauer*:	über 6 Monatelangfristig
Angaben zum Leistungsempfänger
Anrede Leistungsempfänger*:
Name, Vorname*:
Straße/Hausnummer*:
PLZ/Ort*:
Telefon/Handy*:
Alter*:
Körpergröße/Gewicht*:
Wohnverhältnisse der Person*:	ein Hauseine Wohnung
Größe der Räumlichkeiten*:
Pflegestufe*:	IIIIII
Pflegestufe beantragt*:	janein
Härtefall*:	janein
Erkrankungen:
Krankheiten*:	SchlaganfallMSParkinsonAlzheimerGeistigbehindertSchwerhörigheitInkontinenz
Demenz*:	janeinmittelmäßig
Geistige Verfassung*:	klarverwirrtdem Alter entsprechendnicht ansprechbar
Beweglichkeit*:	Rollstuhlbewegt sich mit Hilfebewegt sich alleineist bettlägerig
Vorlieben, Gewonheiten:
Angaben zur Kontaktperson
Anrede*:
Name/Vorname*:
Straße/Hausnummer*:
PLZ/Ort*:
Telefon/Handy*:
Fax*:
E-Mail*:
Erreichbarkeit*:
Verhältnis zum Leistungsempfänger: